在8月31日人身险产品利率切换时点即将来临之际，多位保险业内人士表示，重疾险价格也将迎来一轮上涨。重疾险价格越来越贵，带来的是保险杠杆率下降，近年来这一现象持续显现，让消费者意兴阑珊。同时，不少重疾险产品投保门槛颇高，比如一些年轻人因患有甲状腺结节等病症被拒之门外。在险企一侧，重疾险赔付率走高、业务风险增大，叠加险企对储蓄险的押注，重疾险供给空间也受到挤压。
曾经在健康险领域扛大旗的重疾险，近几年经历了持续萎缩，让健康险整体增长乏力。同时，健康险内部结构也在发生变化，杠杆率更高的医疗险逐步替代了重疾险的主流地位。
在健康险经历重构期以及政策鼓励健康险发展的背景下，业内人士认为，健康险需走出传统的纯保险保障模式，同时加快从“保健康人”向“保人健康”转变，一张保单要涵盖专属保障、医疗服务、特色权益等多个方面，发挥健康管理、支付创新、生态整合等价值，让市场供需更加适配、行业经营能力持续提升。
● 本报记者薛瑾
杠杆率变化加剧内部分化
“前两年我想购买重疾险，因患有甲状腺结节，经纪人告诉我买不了，险企会拒保。最近几天又问了其他保险中介，给出的答复依然是‘不太好买’。中介说，如果切除结节后半年内未复发，那么就有机会购买。”北京一位30多岁的白领小马告诉记者。
多位保险从业人员表示，重疾险门槛越来越高，核保通过率越来越低，客户被拒保的情况时有发生。对于买不了保障型保险的客户，会建议买一份不需要健康告知的医疗险。
除了适用人群的限制，杠杆率也在影响健康险的投保。保险杠杆是指用较少的保费支出，获得较高的保额保障，实现以小博大。保险中的杠杆率简单来说就是保障金额与所支付保费之间的比值。具体来讲，杠杆率越高，相同的保费就能够获得更多的保障额度，从而获得更好的风险保障。
中国社会科学院保险与经济发展研究中心主任郭金龙表示，受人身险预定利率下调影响，长期重疾险价格普遍上涨，消费者获取同等保额需支付更高费用，这使得保险杠杆率相应降低。
近年来，行业在重疾险产品设计上增加了复杂程度，比如增加中症、轻症、多次赔、多倍赔等保障责任，这样更容易获得市场青睐，但这同步推升了产品成本，从而提高了件均费用。此外，重疾险销售渠道的费用等也让重疾险价格水涨船高。
健康险主要由重疾险、医疗险、护理险、失能险等险种构成。数据显示，重疾险和医疗险目前占据着健康险市场的绝大部分份额，护理险、失能险占比尚小。
过去很长一段时间，重疾险占据着健康险市场的主导地位，是健康险市场第一大险种，也是拉动健康险市场增长的主要动力。但近几年，重疾险保费呈现持续萎缩趋势，限制了健康险的增速。
记者近日获取的一份行业交流数据显示，2025年上半年，健康险原保险保费收入超6200亿元，同比增长2.3%，赔款与给付1871亿元，同比微幅下降，资金流入和流出增速均低于保险业整体增速。
从内部结构看，医疗险增长显著，占比提升较快，成为健康险市场新的支柱。根据业内统计，2024年医疗险规模首次超过重疾险，成为健康险第一大险种。
发展新方向新路径渐显
“预计医疗险会继续保持较高增速，尤其是现在DRG（疾病诊断相关分组付费）与DIP（按病种分值付费）医保改革带来的产品创新和更新，以及商业健康保险创新药品目录的制定，都会成为医疗险发展的重要动能。”一家大型险企健康险再保业务负责人告诉记者。
“drg/dip等多项改革措施旨在构建基础医保托底、商保分层供给的立体化健康保障新格局，在保障基本医疗需求、稳定基本医疗保障制度的同时，对于有支付能力的消费者，相关举措将激发出更多商业医疗保险需求，为商业健康险发展带来机遇。”新华保险相关负责人表示，在多层次医疗保障体系下，居民差异化的就医需求需要被看到和满足，特需医疗、院外药械、创新药物等保障缺口是商业保险的发力点。
“公司正在全面推进健康险和健康服务布局，将业务目标和资源向健康类业务倾斜，大幅提升健康保障型业务年化新保费占比，重点关注一年期健康险和健康服务。”华南地区一家寿险公司负责人向记者表示。据了解，一年期健康险的主要发展方向是中高端医疗险。“关键在于医疗信息共享，打通‘三医’，也就是医保、医院、医药。”该负责人说，希望能够获得医保等部门更多数据支持，为健康险产品精准定价、核保风控等提供依据，同时在支付结算方面得到进一步衔接。
多位险企人士表示，目前市场接受度较高的健康险类别集中在医疗险。但件均保费相对较低、产品形态复杂，销售渠道适配难题不少，要成为险企新的盈利增长点，还有一些难题待突破。
“今年，无论是产险公司还是寿险公司，无论是大公司还是小公司，无论是合资公司还是内资公司，都把医疗险当成一个主要的产品研发方向。”前述大型险企健康险再保业务负责人说，“险企如何确保在这一领域对理赔、服务更有把控性，进行合理控费，开发出合适的产品，值得行业共同探索。产品并不是越全越好，而是要更适合消费者的需求。”
同时，围绕重疾险、护理险等其他险种的创新，以及以“保人健康”为目标的举措也在推进。
“消费者对重疾险的需求是实实在在的。未来，预计杠杆率更高、更加特定的、更加多元化的、期限更短的重疾险将出现。另外，现在越来越多的保险公司正围绕护理险展开探索，这有助于健康险市场获得新的增长点。”前述大型险企健康险再保业务负责人说。
目前，一些险企尝试把健康管理服务嵌入健康险，推动客户进行自我健康管理，鼓励客户定期体检，为疾病风险减量。
业内人士表示，行业在开发健康险产品方面形成了一定共识，比如鼓励分红型健康险、重疾险产品创新；进一步放宽长期医疗险调费机制，长期医疗保险可以在保单周年末提供转保选择权，放宽调费机制，提供保险保障与费率调整相结合的方案等。
创新药械支付成为新动力
业内人士表示，创新药械支付将成为支持健康险发展的新动力。
据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》测算，2024年我国创新药械市场规模达到1620亿元，较2023年增长16%。其中，创新药械领域个人自付占比仍高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅约占7.7%。
目前占比尚低也为未来增长腾出了空间。
复旦大学经济学院副院长许闲表示，随着医疗费用持续上升和生物医药产业快速发展，多元支付支持创新药械发展成为当前政策着力点，商业健康保险在医疗保障体系中的作用日益凸显。
中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽表示，从医疗保险的供给侧看，基本医保要遵循广覆盖的原则，只能提供基础保障。因此，对于部分高值创新药械，以及多样化、个性化的医疗需求，更需要依靠商业保险挑起担子。
在政策支持和市场需求的推动下，商业保险也加快了探索先进药械支付领域的步伐。今年以来，已有多家险企上线或更新升级涉及先进药械支付的医疗险产品。
例如，2025年6月，新华保险与中再寿险、镁信健康联手研发“医药无忧医疗保险”，突破院内用药限制，将保障范围延伸至住院及特定门急诊期间院外购买的药品和医疗器械，满足患者对原研药、进口药、进口医疗器械等先进医疗资源的使用诉求；蚂蚁集团旗下互联网保险代理平台蚂蚁保升级了“好医保”系列核心产品，在扩充院外购药报销责任的同时，新增包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械。
今年7月，国家医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用。
业内人士表示，详尽的目录会帮助险企对健康险产品实现精细化定价，险企则会对药品的成熟度、需求度综合把关，在让保费有性价比的前提下，尽可能扩大药品的覆盖范围。
助力健康险走向完善和可持续发展的政策也在聚力。日前，金融监管总局透露，正在研究制定《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》，拟从推动供需更加适配、提升行业经营能力、加强健康保险监管、优化健康保险发展环境等方面，提出健康保险下一步发展路径。
北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生表示，指导意见可能会在产品设计、医疗资源对接、数据应用等方面提供规范，从而激励险企推出更契合消费者需求的健康险产品。此外，保险在健康产业中具有资金、客户、数据等优势，监管政策将推动保险成为连接医疗、医药、养老等多方的重要枢纽，有助于形成产业联动。专家认为，险企需加强产品创新能力与生态协同能力，搭建高效的合作医疗网络，覆盖多元化的医疗场景，满足消费者个性化需求。
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